Вирусный гепатит С - антропонознаявирусная инфекция из условной группы трансфузионных гепатитов,характеризующаяся поражением печени, безжелтушным, лёгким исреднетяжёлым течением в острой фазе и частой склонностью к хронизации,развитию циррозов печени и первичных гепатокарцином.
Краткие исторические сведения
При расшифровке этиологии посттрансфузионныхвирусных гепатитов после открытия Б. Бламбергом «австралийского»антигена применяли методы иммунодиагностики вирусного гепатита С.Однако в достаточно большом числе случаев маркёры вирусного гепатита Вне обнаруживали, что дало основание выделить самостоятельную группугепатитов, получившую название «гепатит ни А, ни В». В 1989 г. удалосьсоздать тест-систему для выявления антител к новому вирусу, а затемобнаружить его РНК, что позволило из группы гепатитов «ни А, ни В»выделить новую самостоятельную нозологическую форму - вирусный гепатитС.
Этиология
Возбудитель - РНК-геномный вирус, включённый в состав безымянного рода семейства Flaviviridae. Вирионысферической формы, окружены суперкапсидом; геном содержит однонитчатуюРНК. Выделяют 6 серотипов и более чем 90 субтипов вируса, каждый изкоторых «привязан» к определённым странам, например в США распространёнвирусный гепатит С-1, в Японии - вирусный гепатит С-2, тогда каквирусный гепатит С-2 и -3 чаще встречают в Северной и ЦентральнойЕвропе, а вирусный гепатит С-4 - на Ближнем Востоке и в Африке.Перекрёстного иммунитета эти серотипы не дают. В ряде исследованийпоказано, что подтип lb сочетается с более тяжёлым течениемзаболевания, более высоким содержанием РНК вирусного гепатита С крови,большей устойчивостью к противовирусным препаратам и большейвероятностью серьёзного рецидива.
Отличительной особенностью вируса вирусного гепатитаС является способность к длительной персистенции в организме, чтообусловливает высокий уровень хронизации инфекции. Механизмы, лежащие воснове неэффективной элиминации вируса, изучены недостаточно. Основноезначение придают высокой изменчивости возбудителя. Подобно другимфлавивирусам дочерние популяции вирусного гепатита С образуютквазиштаммы - иммунологически различающиеся антигенные варианты,ускользающие от иммунного надзора, что усложняет разработку вакцины.
Поскольку вирус вирусного гепатита С не размножаетсяна культурах клеток, сведения о чувствительности вируса к воздействиюфакторов внешней среды малочисленны. Вирус устойчив к нагреванию до 50°С, инактивируется УФО. Устойчивость возбудителя во внешней среде болеевыражена, чем у ВИЧ.
Эпидемиология
Резервуар и источник инфекции - больныехроническими и острыми формами болезни, протекающими как с клиническимипроявлениями, так и бессимптомно. Сыворотка и плазма кровиинфицированного человека заразны в течение периода, начинающегося содной или нескольких недель до появления клинических признаков болезни,и могут содержать вирус неопределённо долгое время.
Механизм передани. Аналогичен вирусномугепатиту В, однако структура путей заражения имеет свои особенности.Это связано с относительно невысокой устойчивостью вируса во внешнейсреде и довольно большой инфицирующей дозой, необходимой для заражения.Вирус вирусного гепатита С передаётся прежде всего через заражённуюкровь и в меньшей степени через другие биологические жидкости человека.РНК вируса обнаружена в слюне, моче, семенной и асцитической жидкостях.
К группам повышенного риска относят лиц, которыммногократно переливали кровь и её препараты, а также лиц, имеющих ванамнезе массивные медицинские вмешательства, пересадку органов отдоноров с ВГС-положительной реакцией и многократные парентеральныеманипуляции, особенно при повторном использовании нестерильных шприцеви игл. Распространённость вирусного гепатита С среди наркоманов оченьвысока (70-90%); этот путь передачи представляет собой наибольшуюопасность в распространении заболевания.
Риск передачи вируса повышают процедуры гемодиализа,нанесение татуировок, нарушение целостности кожи при инъекциях. Однакоу 40-50% больных не удаётся выявить никаких парентеральных факторовриска, и способ передачи вируса при этих «спорадических» случаяхостаётся неизвестным. Частота обнаружения антител к вирусу вирусногогепатита С среди медицинского персонала, подвергающегося опасностиконтакта с инфицированной кровью, не выше, чем в общей популяции, Врезультате проведения обязательного тестирования всех переливаемых дозконсервированной крови удалось достичь снижения количества случаевпосттрансфузионного вирусного гепатита С. Сохраняющийся минимальныйриск связан главным образом с возможным наличием у донора острогопериода инфекции, не диагностируемого с помощью скрининговых методовобнаружения антител к вирусу вирусного гепатита С. В то же время рискпередачи вирусного гепатита С с единичной случайной инъекцией,выполненной медицинским персоналом, незначителен, что объясняетсянизкой концентрацией вируса в небольших объёмах крови.
Вертикальная передача вирусного гепатита С отбеременной к плоду редка, но возможна при высоких концентрациях вирусау матери или при сопутствующем инфицировании вирусом иммунодефицитачеловека. Роль половых контактов в передаче вирусного гепатита Сдостаточно невелика и составляет около 5-10% (при передаче вирусногогепатита В - 30%). Частота половой передачи возбудителя возрастает присопутствующей ВИЧ-инфекции, большом количестве сексуальных партнёров.Определение идентичных генотипов вирусного гепатита С в семьяхподтверждает возможность (хотя и маловероятную) его бытовой передачи.
Естественная восприимчивость высокая и вбольшой степени определяется инфицирующей дозой. Напряжённость идлительность постинфекционного иммунитета неизвестны. В экспериментахна обезьянах показана возможность повторного заболевания.
Основные эпидемиологические признаки. Инфекцияраспространена повсеместно. По данным ВОЗ, в конце 90-х годов около 1%населения мира было инфицировано вирусным гепатитом С. В Европе иСеверной Америке распространённость инфекции составляет 0,5-2%, в рядерегионов Африки - 4% и выше.
Основную группу заболевших составляют, как и привирусном гепатите В, подростки и лица 20-29 лет. Число заразившихся влечебно-профилактических учреждениях составляет 1-2% всех случаевинфекции. Вирусный гепатит С является одной из основных причин развитияхронических диффузных заболеваний печени и гепатоцеллюлярной карциномы(первичного рака печени). Цирроз печени, обусловленный вируснымгепатитом С, занимает одно из основных мест в ряду показаний ктрансплантации печени.
Патогенез
Остаётся плохо изученным. Прямому цитопатическомудействию вируса на гепатоциты отводится незначительная роль, причёмтолько при первичной инфекции. Основные поражения различных органов итканей при вирусном гепатите С обусловлены иммунологическими реакциями.Доказана репликация вируса вне печени - в тканях лимфоидного инелимфоидного происхождения. Размножение вируса в иммунокомпетентныхклетках (моноцитах) приводит к нарушению их иммунологических функций.
Высокая хронизация вирусного гепатита С, очевидно, впервую очередь объясняется отсутствием формирования достаточногозащитного иммунного ответа, т.е. образования специфических антител, чтоявляется следствием большой частоты сбоев транскрипции РНК вирусногогепатита С. У инфицированных лиц происходит постоянная быстрая мутациявирусного гепатита С, особенно по поверхностным белкам вируса, что непозволяет полностью реализоваться клеточным звеньям иммунитета(антителозависимый и Т-клеточно-опосредованный киллинг инфицированныхвирусом клеток).
Всё это позволяет предположить наличие двух ведущих факторов в патогенезе вирусного гепатита С:
- Постоянная неконтролируемая репликация вируса;
- Активный, но неэффективный гуморальный иммунный ответ. Эти факторы способствуют образованию значительного количества перекрёстно реагирующих аутоантител и поликлональной гаммаглобулинопатии, что реализуется в виде большого числа аутоиммунных заболеваний, ассоциируемых с персистенцией вирусного гепатита С или запускаемых вирусным гепатитом С с последующей элиминацией вируса.
Клиническая картина
Инкубационный период. Составляет 2-13 нед, однако в зависимости от пути передачи может удлиняться до 26 нед.
Острая инфекция большей частью клинически недиагностируется, протекает преимущественно в субклиническойбезжелтушной форме, составляющей до 95% всех случаев острого вирусногогепатита С. Поздняя лабораторная диагностика острой инфекцииобусловлена существованием так называемого «антительного окна»: приисследовании тест-системами первого и второго поколений антител квирусному гепатиту С у 61% больных появляются в период до 6 мес отначальных клинических проявлений, а во многих случаях и значительнопозже.
При клинически манифестной форме острого вирусногогепатита С классические признаки заболевания выражены незначительно илиотсутствуют. Больные отмечают слабость, вялость, быструю утомляемость,ухудшение аппетита, снижение толерантности к пищевым нагрузкам. Иногдав дожелтушном периоде возникают тяжесть в правом подреберье, лихорадка,артралгии, полиневропатия, диспептические проявления. В общем анализекрови могут выявлять лейко- и тромбоцитопению. Желтуху встречают у 25%больных, в основном у лиц с посттрансфузионным заражением. Течениежелтушного периода чаще всего лёгкое, иктеричность быстро исчезает.Заболевание склонно к обострениям, при которых вновь возникаетжелтушный синдром и повышается активность аминотрансфераз.
Вместе с тем в настоящее время описаны редко встречающиеся (не более 1% случаев) фульминантные формы вирусного гепатита С.
В части случаев манифестацию острой инфекциисопровождают тяжёлые аутоиммунные реакции - апластическая анемия,агранулоцитоз, периферическая невропатия. Эти процессы связаны свнепечёночной репликацией вируса и могут завершиться гибелью больных допоявления значимых титров антител.
Отличительная особенность вирусного гепатита С -многолетнее латентное или малосимптомное течение по типу так называемоймедленной вирусной инфекции. В таких случаях заболевание большей частьюдолго остаётся нераспознанным и диагностируется на далеко зашедшихклинических стадиях, в том числе на фоне развития цирроза печени ипервичной гепатоцеллюлярной карциномы.
Дифференциальная диагностика
Аналогична таковой при гепатитах А и В. При этомследует учитывать, что желтушная форма гепатита С, как правило,протекает со слабо выраженной интоксикацией. Единственно достовернымподтверждением гепатита С служат результаты маркерной диагностики.Учитывая большое количество безжелтушных форм гепатита С, необходимопроводить маркерную диагностику лиц, систематически получающих большоеколичество инъекций (в первую очередь лиц, употребляющих наркотикивнутривенно).
Лабораторная диагностика острой фазы гепатита С
Основана на обнаружении вирусной РНК в ПЦР испецифических IgM различными серологическими методами. При обнаруженииРНК вируса гепатита С желательно проведение генотипирования.Обнаружение сывороточных IgG к антигенам вирусного гепатита Ссвидетельствует либо о ранее перенесённом заболевании, либо опродолжающейся персистенции вируса.
Лечение
Аналогично таковому при вирусном гепатите С. Внастоящее время рекомендовано в острую и хроническую фазы заболеванияприменение препаратов интерферона и его индукторов в сочетании срибавирином. Есть данные об эффективности отечественного препаратафосфоглива. Монотерапия интерфероном малоэффективна.
Эпидемиологический надзор
Изучение распространённости и эпидемиологическихпроявлений вирусного гепатита С стало возможным после разработкинадёжных серологических методов определения инфицированности населенияи введения официальной регистрации случаев заболевания. Анализзаболеваемости и носительства инфекции проводят с учётом активности техили иных путей передачи в различных социально-возрастных группахнаселения.
Профилактические мероприятия
Политика здравоохранения, направленная на снижениепередачи ВИЧ-инфекции, например продвижение рекламы безопасного сексасреди молодёжи и применение индивидуальных шприцев и игл срединаркоманов, способствует снижению передачи вирусного гепатита С вгруппах высокого риска. Профилактические меры по предупреждениюинструментального заражения вирусным гепатитом С, как и мероприятия,направленные на нейтрализацию естественных путей передачи, те же, что ипри вирусном гепатите В. Создание ВГС-вакцины затрудняется наличиембольшого количества подтипов (более 90) и мутантных разновидностейвирусного гепатита С, а также кратковременностью эффекта нейтрализующихантител
Статьи по теме: Инфекционные болезни
Получить консультацию Специалиста