Естественное течение вирусного гепатита В обусловлено взаимодействием между репликацией вируса и иммунным ответом организма. Выделяют НВеАg-позитивный гепатит В, который характеризуется персистенцией НВеАg, HBsAg и высокий титрами ДНК HBV, а также высокой активностью АЛАТ. Как спонтанное, так и индуцированное лечением выздоровление наиболее часто имеет место именно в этом периоде инфекции; исключение составляет перинатальный гепатит. Другая форма хронического гепатита В - HBeAg-негативный - характеризуется персистенцией HBsAg, высокими титрами ДНК HBV (>100 000 копий/мл), а также высокой активностью АЛАТ в сочетании с anti-HBe. Чаще такое течение связано с вирусами-мутантами гепатита В, однако возможно и участие «дикого» вируса (до 20%). В таких случаях инфекция обычно имеет волнообразное течение, а самостоятельные ремиссии редки (показано противовирусное лечение).

Естественное течение хронического гепатита В характеризуется спонтанными обострениями, обусловленными некровоспалительными процессами и регенерацией, и может способствовать прогрессированию фиброза, цирроза печени и канцерогенеза. Данные ряда исследований указывают на основную роль в исходе заболевания репликации HBV, а также на необходимость ранней медикаментозной супрессии вируса.

Комиссия Национального института здоровья США рекомендует осуществлять противовирусную терапию у пациентов с вирусной нагрузкой >105 копий/мл, хотя нет окончательных доказательств, что такой уровень ассоциируется с прогрессированием хронического гепатита В. Вместе с тем, количество ДНК HBV <105 копий/мл также определяется как уровень виремии, при котором можно ожидать вирусологического ответа (ВО).

До последнего времени при лечении хронического гепатита В использовались препараты интерферона и ламивудин (зеффикс, эпивир), поэтому большинство исследований посвящено анализу эффективности данных средств.

Для оценки результатов противовирусной терапии предложены унифицированные критерии (табл. 2).

Таблица 2.

Частота сероконверсии HBeAg в зависимости от активности АЛAT

Активность АЛАТ Частота сероконверсии HBeAg (%) Препараты интерферона Ламивудин До 2N 16 6 2-5N 30 22 Более 5N 40 50

Критерии положительного ответа (ПО) на лечение при гепатите В: нормализация функциональных печеночных проб на протяжении года после завершения терапии; сероконверсия: исчезновение HBsAg, HBeAg и появление anti-HBe и anti-HBs; отрицательные результаты исследования ДНК HBV с помощью ПЦР; улучшение морфологических показателей (табл.1).

Таблица 1.

Оценка эффективности противовирусного лечения гепатита B

Категория ответа Характеристика показателей Биохимический (БО) Нормализация активности АЛАТ Вирусологический (ВО) Снижение сывороточной ДНК к неопределимым титрам (<105 копий/мл) и потеря НВеАg у пациентов, первично Аg-позитивных Гистологический (ГО) Снижение индекса гистологической активности как минимум на 2 порядка в сравнении с результатами обследования до лечения Полный (ПО) Полный биохимический и вирусологический ответ с элиминацией Время ответа а) на лечении - ответ во время лечения
б) продолжительный - ответ, который пролонгируется на 6-12 месяцев после его завершения

У ряда больных хроническим гепатитом В (10-45%) в первые недели лечения препаратами интерферона развивается так называемый цитолитический криз - резкое повышение активности трансаминаз (в 5-20 раз по сравнению с исходным уровнем). Предполагается непосредственное гепатотоксическое воздействие препаратов интерферона на печень, а также опосредованное, связанное с массивной гибелью пораженных вирусом гепатоцитов. Цитолитический криз чаще является прогностически благоприятным фактором в плане реконвалесценции.

В последнее время усилия ученых направлены на отработку существующей тактики лечения хронического гепатита В и поиск новых препаратов. Особое значение при этом имеет ранняя диагностика и контроль результатов лечения.

В предлагаемых схемах ведущая роль отводится определению показаний к назначению этиотропной терапии и системе контроля результатов. Основная цель лечения хронического гепатита В - ранняя медикаментозная супрессия вируса до формирования цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК), при этом обязательно учитывать риск прогрессирования хронического гепатита В и вероятность положительного результата терапии. При назначении противовирусных средств внимание уделяется оценке факторов, которые влияют на эффективность лечения (предикторы положительного ответа). У НВеАg-позитивных пациентов эффективность противовирусной терапии гепатита В находится в прямой зависимости от выраженности цитолитического синдрома (табл. 2) и низкого титра ДНК HBV на момент начала лечения. Факторами, которые могут влиять на сероконверсию НВеАд и прогрессирование инфекции, являются наличие вируса-мутанта, и по-видимому, генотипы HBV.

Вероятность излечения у HBeAg-позитивных пациентов выше при наличии клинико-биохимических и морфологических критериев активности патологического процесса, при лечении, начатом в ранние сроки заболевания, при отсутствии иммунодефицита, а также среди женщин. Лечение неэффективно на фоне приема алкоголя. Вместе с тем не выявлены абсолютные предикторы ответа на интерферонотерапию у больных с HBeAg-негативным гепатитом В.

Существует группа так называемых «трудных» больных, у которых более сложно определить показания к лечению, а также получить положительный результат. Снизить эффективность этиотропной терапии может инфицирование несколькими вирусами (В + С, B + D + C, B + C + HIV), однако в литературе существует точка зрения о сопоставимой эффективности лечения при микст и моногепатитах. При компенсированном циррозе печени больные могут ответить на интерферон-терапию также, как и при хроническом вирусном гепатите, однако частота серьезных осложнений, как правило, возрастает.

Сложность представляет группа пациентов, не ответивших на лечение. Пока еще нет однозначного мнения о целесообразности повторных курсов интерферон-терапии, в литературе не представлено убедительных данных о возможности достижения высокой частоты ремиссий у этой категории больных хроническим гепатитом В.

Пациенты с хроническим гепатитом В и нормальными показателями АЛАТ также представляют собой сложную группу из-за низкой эффективности лечения. Изучаются возможности сопроводительной терапии с целью повышения частоты ремиссий. Однако пока отсутствуют доказательства активации репликации HBV при предлечении преднизолоном для повышения вирусологического ответа, вследствие чего эта методика не рекомендуется для использования в обычной клинической практике.

Данные последних исследований позволяют определять тактику противовирусной терапии исходя из уровня репликации HBV, стадии инфекционного процесса, биохимической активности.

=================

Вы читаете тему:

Лечение хронического гепатита В

1. Принципы лечения хронического гепатита В
2. Препараты и схемы лечения хронического гепатита В

Ключарева А.А. БелМАПО.
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 7, август 2004.