Анализ исследований качества жизни больных хроническим гепатитом С

К.А. Серенко, аспирант кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики ГОУ ВПО «1-й Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова»
Д.Т. Абдурахманов, д.м.н., доцент кафедры внутренних и профболезней ГОУ ВПО «1-й Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова»
В.М. Алексеева, д.м.н., профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики ГОУ ВПО «1-й Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова»

Ключевые слова: качество жизни больных, гепатит С, лечение

Analysis of quality of life in patients with chronic hepatitis C

KA Serenko, DT Abdurakhmanov, VM Alekseeva

Key words. Quality of life, hepatitis C, treatment

В 1948 г. Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) дала определение здоровья не просто как отсутствие болезней, но и полное физическое, психическое и социальное благополучие. В последние годы оно было дополнено способностью к динамичной социальной и экономической жизни. В настоящее время основные направления развития системы здравоохранения в РФ определяют политические и социально-экономические реформы, усиление внимания государства к проблемам здоровья населения и здравоохранения, изменяющаяся структура заболеваемости, инвалидности и смертности среди населения, потребность в улучшении качества медицинской помощи, развитие медицины, основанной на доказательствах, в том числе и на основании клинико-экономического анализа, повышенное внимание к качеству жизни населения и доступности современных медицинских технологий.
Лечение хронического гепатита С (ХГС) остается одной из актуальных проблем современной медицины, несмотря на значительные успехи современной этиотропной терапии с использованием препаратов пэгилированного интерферона (ИНФ) и рибавирина.
Заболеваемость гепатитом С во всем мире составляет 3-4 млн случаев в год. ХГС является одним из самых распространенных заболеваний. Всего инфицировано вирусом гепатита С (ВГС) около 170-200 млн человек, преимущественно за счет парентерального пути заражения (5). Ежегодно регистрируется 3–4 млн новых случаев ХГС. В США насчитывается около 4,1–5 млн инфицированных ВГС, в Европе – порядка 3 млн чел. Средний возраст инфицированных - 30-40 лет.
Наиболее часто новые случаи фиксируются среди трудоспособного населения. В России регистрация заболеваемости ХГС началась в 1994 г. и составила 2,9 на 100 тыс. человек, а к 1999 г эти показатели выросли более чем в 6 раз, достигнув цифры 19,31 на 100 тыс. человек. Распространенность гепатита С в России по данным на 2003 г составила 3%.
Распространенность инфекции, вызванной ВГС, в РФ можно оценить только по данным выборочных исследований. По результатам обследования 16,3 млн человек на маркеры хронических вирусных инфекций при проведении Приоритетного национального проекта «Здоровье» выявлено 3,6% инфицированных ВГС. По данным ЦНИИ эпидемиологии (результаты обследования лиц, обратившихся за медицинской помощью) 8,6% являются носителями антител к ВГС, а у 4,9% выявлялась активная РНК ВГС. Согласно докладам Роспотребнадзора, число инфицированных ВГС достигает 1,1 – 2 млн чел. Поскольку ХГС имеет преимущественно скрытое течение, то истинная заболеваемость, вероятно, значительно выше.
Показатели инвалидности в результате ВГС в официальной статистике в РФ отсутствуют. В целом инвалидность, обусловленная болезнями органов пищеварения, в 2006 г. составила 1,6 на 10 000 населения. Число дней по временной утрате трудоспособности, обусловленная вирусными гепатитами – 786 170, число случаев – 39 744 (согласно данным М.В. Авксентьевой, примерно 50% может быть результатом инфекции, вызванной ВГС). Число больных впервые в жизни с установленным диагнозом рака печени в РФ в 2006 г. составило 6 183 человек. В том же году всего умерло 8 040 больных раком печени, что составило 2,9 и 2,7% от всех смертей от злокачественных новообразований у мужчин и женщин.
Среди хронических заболеваний печени ХГС стоит на первом месте и составляет 40–70%. ВГС является причиной 20% всех случаев острого гепатита, и 70% случаев хронического гепатита, 40% всех наблюдений терминального цирроза печени (ЦП), 60% гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) и в 30% является причиной направления пациента на трансплантацию печени. ЦП развивается в 10—44% случаев ХГС через 5—40 лет после инфицирования. Прогрессирование портальной гипертензии и печеночной недостаточности приводит к декомпенсации ЦП у 15—20% больных на протяжении 5 лет. Риск развития ГЦК составляет 10—20% (7).
В 60-х гг. прошлого века было известно лишь о существовании вирусов гепатита А и В. Первое упоминание о существовании вируса, отличного от вирусов гепатита А и В, который ассоциировался с развитием посттрансфузионного гепатита, было сделано в 1975 г. В течение последующих 10 лет было показано, что посттрансфузионный гепатит ни А ни В может приводить к хроническому поражению печени с исходом в ЦП. В 1989 г. было сообщено об идентификации и секвенировании генетического материала нового инфекционного агента, названного ВГС, ответственного за подавляющее большинство (90%) случаев ХГ, ранее обозначаемых как "ни А, ни В". Тогда же были разработаны первые тест-системы на базе иммуноферментного анализа (ИФА) и рекомбинантного иммуноблоттинга (RIBA) для выявления антител к ВГС (HCV Ab, или Anti-HCV). В дальнейшем на основе достижений молекулярной биологии, появилась возможность определения в биологических жидкостях и тканях РНК ВГС с помощью полимеразно-цепной реакции (ПЦР).
Важнейшей особенностью ВГС является его высокая изменчивость с образованием у одного и того же больного близкородственных геномов, так называемых квазивидов. Гетерогенность ВГС выражается также в существовании различных его групп, обозначаемых термином «генотип» и являющихся более стабильными формами, для появления которых требуется длительное время. Известно не менее 7 генотипов и более 160 подтипов ВГС с неравномерным географическим распределением. Так, генотипы 1а, 1b наиболее распространены в Европе, Канаде, США, в Японии - 1b, 2а и 2b, в Великобритании - 3, а генотипы 4 и 5 значительно чаще встречаются в некоторых странах Африки (Египет) и Ближнего Востока. В России наиболее распространен генотип 1b (60-80%), встречаются также генотипы 2 и 3. Сильное влияние на распространение различных генотипов в популяции оказывает миграция населения. Так, в нашей стране в последнее время в среде молодежи активно распространяется ВГС генотипа 3а. Определение генотипа вируса имеет существенное клиническое значение. Генотипы 1 и 4 обладают наибольшей изменчивостью, с чем связаны, как правило, высокий уровень виремии и наибольшая резистентность к лечению препаратами ИНФ. И наоборот, инфицирование вирусом генотипа 3 и, особенно, генотипа 2 отличается невысокой вирусной нагрузкой и наилучшей чувствительностью к интерферонотерапии, что учитывается при назначении лечения и прогнозе естественного течения ХГС (2).
Все больше внимания в настоящее время уделяется изучению качества жизни (КЖ) пациентов, страдающих тем или иным заболеванием. Термин «КЖ» впервые появился в 1784 г, однако окончательно прижился он в США лишь в 60-х гг, в Европе – в начале 70-х гг XX в. ВОЗ характеризует КЖ как восприятие индивидуумом положения в жизни в контексте культуры и систем ценностей, в которых он живет в соответствии с его собственными целями, ожиданиями, стандартами и заботами. Эксперты Межнационального центра исследования КЖ определяют его как интегральную характеристику физического, психического, эмоционального и социального функционирования больного, основанную на его субъективном восприятии. ООН трактует КЖ как интегральную совокупность характеристик 12 аспектов условий жизни: состояние здоровья, средства к существованию, воспитание, условия труда, занятость населения, потребление и запасы, транспорт и коммуникации, жилище и его строительство, одежда, отдых и развлечения, социальная уверенность и личная свобода. Европейская экономическая комиссия ООН рассматривает 8 групп социальных факторов в оценке КЖ: здоровье, качество рабочего места, приобретение товаров и бытовых услуг, возможности проведения свободного времени, чувство социальной уверенности, шансы развития личности, качество окружающей среды, возможность участия в общественной жизни. Эти трактовки значительно расширяют само понятие «КЖ», выводя его из плоскости сугубо медицинских вопросов. Однако из этих же определений КЖ вытекает, что плохое состояние здоровья является решающим моментом в оценке КЖ, не только поскольку снижает КЖ как таковое, но и в результате снижения заработка, ограничения социальных контактов, уменьшения возможностей проведения досуга.
Концепция КЖ включает 6 направлений: физические возможности, эмоциональный статус, социальные контакты, интеллект, экономическое положение и «субъективное» здоровье, а КЖ проявляется как общей удовлетворенностью жизнью, так и ее отдельными моментами, а определяющим является личное мнение респондента.
На КЖ сильно влияют возраст, пол, наличие хронических заболеваний, социально-экономическое положение, характер трудовой деятельности, религиозные убеждения, культурно-образовательный уровень.
Известно, что для человека определяющим является не само наличие проблемы, а его – человека – собственное отношение к этой проблеме. В этой связи происходит конвергенция психической и соматической составляющей природы болезни. А.Р. Лурия в 1941 г. писал: «Нет никаких только соматических и только психических болезней, а есть лишь живой процесс в живом организме, жизнедеятельность его состоит именно в том, что он объединяет в себе психическую и соматическую сторону болезни. Не только грубые, но тончайшие процессы (например, обмен воды, углеводов) находятся в самой тесной зависимости от психического состояния человека и регулируются высшим отделом ЦНС, отражая сложные и многогранные колебания в ней».
Пациент не всегда может рассчитывать на исцеление. Перспектива вернуться к активной жизни может являться более важной для больного, чем наличие у него хронического заболевания как такового. Тяжелобольной может предпочесть возможность обслуживать себя и вести активный образ жизни даже увеличению продолжительности жизни. В связи с этим все более важное значение приобретает не длительность жизни, а продолжительность здоровой жизни, то есть активная жизнь в медицинском, социальном и экономическом отношении.
Показатели КЖ, также как и характеристики картины заболевания, изменяются во времени в зависимости от состояния больного, что зачастую помогает оценке проводимого лечения и проведения его коррекции, однако для ХГС характерно отсутствие повышения КЖ при проведении ПВТ, что делает этот критерий не вполне подходящим для оценки эффективности лечения.
КЖ субъективно оценивается при помощи опросников, заполняемых респондентом. Основными критериями опросников являются их надежность, валидность и чувствительность. Существует два вида опросников: общие и специальные. Преимущество общих опросников в том, что их валидность установлена для различных нозологий, что позволяет проводить более масштабную оценку КЖ. Их недостатком является недостаточная чувствительность к изменениям в состоянии здоровья в рамках одного заболевания. Используется множество специфических и неспецифических для заболевания шкал для оценки КЖ больных ХГС. Среди них SF-36, опросник по КЖ больных хроническим гепатитом (Hepatitis Quality of Life Questionnaire), опросник больных хроническими заболеваниями печени (Chronic Liver Disease Questionnaire), опросник больных заболеваниями печени (Liver Disease Quality of Life Questionnaire) и индекс симптомов заболеваний печени (Liver Disease Symptom Index 2.0). Среди множества систем оценок КЖ SF-36 остается ведущей и универсальной для множества заболеваний, включая и ХГС. Анкета SF-36 – 36-item Short Form Health Survey – включает 36 пунктов, относящихся к 8 доменам, посвященным психическому и физическому состоянию пациентов: физическая активность, ролевое физическое функционирование, боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальная активность, ролевое эмоциональное функционирование, психическое самочувствие и сравнение самочувствия. Первые четыре домена объединяются в физическое интегральное самочувствие, а вторые четыре – в психическое интегральное самочувствие. Жизнеспособность также частично является компонентом физического самочувствия, а общее здоровье – психического. Каждый пункт градуируется от 1 до 100, прямо пропорционально улучшению КЖ. Понятие нормы отличается среди разных доменов. Так, баллы за жизнеспособность обычно ближе к 50 чем к 100, тогда как ролевое физическое функционирование в общей популяции обычно выше 80. Шкала жизнеспособности, оценивающая слабость, утомляемость, энергичность, особо значима для больных ХГС, поскольку при ХГС больше всего страдают именно жизнеспособность, общее здоровье, физическое и социальное функционирование, а наиболее показательна оценка именно жизнеспособности, как наиболее чувствительного предиктора КЖ больных ХГС. К сожалению, SF-36 не включает параметры оценки когнитивных функций, сильно страдающих при ХГС. Однако связи когнитивных нарушений и КЖ не доказаны, тогда как слабость и возраст являются сильными предикторами нарушения КЖ. Возможно, когнитивные нарушения при ХГС не настолько выражены, чтобы влиять на КЖ.
Концепция КЖ предполагает физическое, психическое и социальное благополучие. Безусловно, у пациентов с хроническим прогрессирующим заболеванием все составляющие понятия здоровья могут быть нарушены, в том числе и у больных ХГС. Даже в отсутствии поражения печени, само наличие инфекции ВГС, даже просто наличие информации у пациента о его заболевании снижает КЖ как за счет его физической, так и психической составляющих. Согласно некоторым проведенным немногочисленным исследованиям, ПВТ может снижать КЖ, у некоторых пациентов улучшение наблюдалось после успешного окончания лечения. По мере утяжеления течения заболевания ухудшается и КЖ пациентов. Связанное со здоровьем КЖ среди больных хроническими заболеваниями печени меньше чем среди здоровых и коррелирует с тяжестью (стадией) болезни и возрастом пациентов и может не зависеть от нозологической формы заболевания печени. Данные исследований о КЖ больных с различными формами поражения печени противоречивы. Согласно метанализу 15 исследований КЖ с применением SF-36, у больных ХГС наблюдалось в среднем снижение на 9 –20 пунктов в сравнении со здоровой контрольной группой: физическое функционирование –9,3; ролевое физическое функционирование –20,5; боль – 13,7; общее здоровье –19,6; жизнеспособность –14,4; социальное функционирование –10,0; ролевое эмоциональное функционирование –12,5; психическое здоровье – 10,0; интегральное психическое здоровье – 12,8; интегральное физическое здоровье – 6,6 (9).
В ряде исследований отмечалось снижение КЖ среди больных вирусными гепатитами в целом и ХГС в частности, в т.ч. по данным анкеты SF-36. При этом, КЖ обоих полов примерно одинаково, а наиболее страдает эмоциональное состояние пациентов (4). Однако в ряде других исследований показано, что КЖ мало коррелирует с уровнем аланиновой трансаминазы (АЛТ) и виремии (количеством ВГС в крови больного), а ряд показателей в SF-36 (физического здоровье, боли, социальной функции и психического здоровья) среди мужчин выше, чем у женщин. Прогрессирование печеночного заболевания, старение, принадлежность к женскому полу, низкий социально-экономический статус и финансовые проблемы снижают КЖ (8).
На КЖ может влиять сам факт постановки диагноза ХГС. В одном из исследований показатели по 7 доменам в SF-36 достоверно были ниже среди осведомленных о своем заболевании больных ХГС, в сравнении с не знающими о наличии у них ХГС больных, что говорит о сильном психологическом влиянии самого факта наличия этой болезни у человека (6).
Одной из наиболее частых жалоб больных ХГС является слабость и встречается у 50 – 67% больных, значительно влияя на КЖ. Возраст и принадлежность к женскому полу влияют на выраженность слабости. Слабость не связана с факторами вируса (вирусная нагрузка, генотип ВГС). Слабость среди больных ХГС сильнее в сравнении с больными с другими хроническими заболеваниями печени. Слабость не связана с тяжестью поражения печени, а наиболее значительным предиктором слабости является низкое социальное функционирование больных ХГС. Влияние материального дохода, наличия диабета, употребления внутривенных наркотиков в анамнезе на КЖ значительно сильнее, чем влияние уровня вирусной нагрузки, активно реплицирующегося ВГС и успешного или безуспешного лечения в анамнезе.
Также очень сильно влияет на КЖ больных ХГС возможное развитие в ходе лечения сексуальной дисфункции, которая проявляется ухудшением влечения, возбуждения и оргазма среди женщин и эректильной дисфункцией среди мужчин. Показано, что уровень тестостерона в крови больных ХГС мужчин меньше чем у здоровых, при этом известно, что при эректильной дисфункции уровень тестостерона заметно понижается. Снижение сексуальной функции происходит независимо от депрессии и заметно снижает КЖ.
При сравнительной оценке КЖ больных другими хроническими заболеваниями показатели физического и общего здоровья были ниже на 7– 12 баллов среди пациентов с артритом, хроническим заболеванием легких, сердечной недостаточностью, диабетом, ишемической болезнью сердца, тогда как ухудшение психического здоровья при этом составляло всего 2–5 баллов (13).
Ухудшение психического здоровья при ХГС составляет 7–13 баллов по шкале анкеты SF-36. Частым проявлением инфекции является депрессия. Депрессия встречается у 28 – 58,6%, а беспокойство – у 24% больных ХГС, что значительно выше показателей в популяции. Депрессия вызывает снижение работоспособности, ухудшение социальных отношений, ухудшает течение заболевания, отрицательно влияет на память и концентрацию внимания. Когнитивные расстройства также часто встречаются среди больных ХГС, но их влияние на КЖ неизвестно. У 33% больных ХГС встречаются умеренные когнитивные расстройства.
В отечественном исследовании снижение показателей по результатам SF-36 наблюдалась примерно у 95 – 97%. Среди факторов, ухудшающих КЖ - озабоченность по поводу материальных затрат в связи с лечением, у 69% снижение КЖ связано с диетическими ограничениями, у 68% - плохое настроение, подавленность, депрессия и плохой сон, у 55% - повышенная раздражительность. Половина респондентов страдала из-за диспептических расстройств (1).
КЖ после достижения стойкого вирусологического ответа (СВО) в результате ПВТ улучшается. КЖ среди пациентов, не отвечающих на лечение, ниже, чем среди пациентов без лечения и пациентов с рецидивами. Большое влияние на результаты опроса по КЖ оказывают использование антидепрессантов и анксиолитиков, курение, избыточная масса тела. Значительное улучшение показателей физического здоровья в результате лечения по сравнению с психическим позволило исследователям сделать вывод о минимальном влиянии ХГС на психическое состояние. Хотя многие больные ХГС отмечают нарушения мышления, запоминания, концентрации, эти проявления могут возникать в результате предшествующих заболеванию состояний, таких как депрессия, беспокойство. При этом довольно трудно сказать, связано ли улучшение КЖ с иррадикацией ВГС или же оно является психологически опосредованным осознанием успеха ПВТ. При этом применение пэгилированного ИФН менее снижает КЖ и является более эффективным в сравнении с обычным ИНФ. Однако улучшение КЖ в результате успешной ПВТ отмечалось не во всех исследованиях.
Подобные исследования проводились и среди пациентов с менее выраженными проявлениями заболевания и показывали снижение КЖ относительно здоровых лиц и последующее его повышение по некоторым пунктам в результате излечения. Однако, поскольку у большинства пациентов отсутствует клиническая симптоматика, либо же она минимальна, критерии улучшения КЖ не могут браться за основу назначения ПВТ.
Таким образом, учитывая социальную значимость ХГС, его распространенность среди населения, причиняемый им экономический ущерб и обусловленное этим заболеванием снижение КЖ необходимо усиление внимания государства к проблеме лечения ХГС.

Список литературы

1. Никушкина И.Н. Состояние портально-печеночного кровотока при хронических диффузных заболеваниях печени (межорганные и гемодинамические взаимоотношения)// дисс. Д.м.н. М., 2007. 415 с.
2. Шахгильдян И.В. Гепатиты В, С и Д – проблемы диагностики, лечения и профилактики. – М.: 2001. – с. 381 – 384.
3. Foster G.R. Quality of life considerations for patients with chronic hepatitis C. Journal of viral hepatitis. 2009,16. pp. 605-611.
4. Heidarzadeh A., Yousefi-Mashhour M., Mansour-Ghanaei F., et al. Quality of life in chronic hepatitis B and C patients. Journal of hepatitis. V.7, I.2. 2007. pp. 67 – 72.
5. Marcellin P. Hepatitis B and hepatitis C in 2009. Liver International, 2009; 29 (s1): 1 – 8.
6. Rodger A.J., Jolley D., Thompson S.C., et al The impact of diagnosis of hepatitis C virus on quality of life. Hepatology 1999; 30: 1299 – 1301.
7. Seeff L.B. The history of “the natural history” of hepatitis C (1968 – 2009). Liver Int. 2009; 29 (1): 89 – 99.
8. Soblonslidsuk A., Silkapit C., Konqsakon R., et al. Factors influencing health related quality of life in chronic liver disease. World J Gastroenterol. 2006; 12 (48): 7786 – 7791.
9. Younossi Z., Kallman J., Kincaid J. The effects of HCV infection and management on health-related quality of life. Hepatology. 2007; 45 (3): 806 – 816.