Цей файл узятий із колекції Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
Е-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишемо реферати на замовлення - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
У Medinfo вам найбільша російська колекція медичних
рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер всім!
Національний медичний університет
їм. О.Богомольця.
Зав. кафедрою проф. Ж.И. Возіанова
Керівник групи ас. Н.І. Залоева
І З Т Про Р І Я Б Про Л Є З М І
Хворий: x
Діагноз: Вірусний гепатит А. Желтушная форма.
Середня рівень тяжкості. Період розпалу.
Хронічний холецисто-панкреатит на стадії
загострення.
КУРАТОР студент V курсу, 14 групи
I лікувального факультету
Герасименко Людмила Борисівна
Дата курации: з 6.03.97 по 1.04.97 р.
До І Є У - 1997
I. Про Б Щ І Є З У Є Д Є М І Я
Хворий : x
Вік : 40 років (3.3.1957 р.н.)
Пол : чоловічої
Домашній адресу : Харківський р-н,
Місце роботи : Киевкомбинат - газоэлектросварщик
Дата захворювання : 24.02.97
Дата звернення його до лікаря: 27.02.97
Дата надходження у стаціонар: 27.02.97
Діагноз який направив установи: Вірусний гепатит А.
Діагноз на час вступу: Вірусний гепатит А. Хронічний
холецисто-панкреатит на стадії загострення.
Діагноз клінічний: Вірусний гепатит А. Желтушная форма.
Середня рівень тяжкості. Період розпалу.
Хронічний холецисто-панкреатит на стадії
загострення.
II. Ж А Л Про Б И Б Про Л Ь М Про Р Про
А. По прибутті у стаціонар.
Хворий предявляет скарги на біль у правом підребер'я,
нудоту, блювоту з'їденою їжею, зміну кольору сечі (по-
темнение), загальну слабкість, відсутність апетиту, біль у мыш-
цах.
Б. У час курации
10 день хвороби. 7 день прибування в стаціонарі. Ми-
тоя щий момент хворий скаржиться на біль у правом підребер'я,
слабкість, відсутність апетиту, біль у м'язах, гіркоту в роті.
Зрідка появляющуюся субфебрильную температуру.
III. А М А М М Є З З А Б Про Л Є У А М І Я
Перші симптоми захворювання з'явилися раптово
24.02.97, з'явилася біль голови, підвищилася температура
(37,2 З), зник апетит, з'явилася спільна слабкість, почуття
нездужання. До 25.02.97 температура підвищилася до 38.5 З,
посилився головний біль, і з'явилася ломота у тілі. 26.02.97
- біль голови, температура 38,5 З, поганий апетит, загальна
слабкість, почуття нездужання. Викликав лікаря. Був поставлений
діагноз: ГРЗ. Брав: аналгин, олететрин. 27.02.97 - сос-
тояние погіршилося, підвищилася температура (39.0 З) з озно-
бом, з'явилися нудота, блювота (2 разу), гострі біль у пра-
вом підребер'я, стемніла сеча, зауважив поява жовтяниці.
Був його доставили стаціонар службою надання швидкої допомоги.
IV. Еге П І Д А М А М М Є З
За словами хворого на контакту з явно хворими не
перебував. Живе вдома, вдома хворих немає, харчується вдома й у
їдалень. Був за прийомі в стоматолога і уролога. Употребле-
ние води з криниць, купання в стоячих водоймах - заперечує.
Не виключає вживання сирі овочі і фруктів.
V. А Л Л Є Р Р І Ч Є З До І Й А М А М М Є З
Хворий зазначає погану перенесення молочно-кислых
продуктів, після вживання яких пронос. Так
ж зазначає непереносимість сульфаниламидов, пенницилинов,
вітаміну З, послеприема яких зазначає сверблячка шкіри. Аллерги-
ческие реакції у кревних родичів не помічав.
VI. А М А М М Є З Ж І З М І
Пацієнт народився термін. Вагітність й пологів матері про-
текали нормально. Дитиною ріс розвивалося нормально, від
сверсников в розумовому і фізичному розвитку не відставав.
Умови праці та побуту задовільні. У дитинстві перенс
операцію аппендэктомии, було переломом ключиці. Півроку тому
переніс гостру гонорею. Неодноразово хворів грипом. Привит
віком, патологічних прищеплювальних реакцій не пам'ятає.
Спадкоємність не обтяжена. Туберкудез, сифіліс, алкого-
лизм, психічні захворювання заперечує. Курить.
VII. Про Б Ъ Є До Т І У М И Є Д А М М И Є
10 день хвороби. 7 день прибування в стаціонарі.
Температура тіла 36.8 З. Стан хворого середньої тя-
жерсті, становище у ліжку активне. Свідомість не порушено.
Поведінка і психоемоційні реакції адекватні. Шкіра жел-
тушного кольору. Сыпи, рубців, изъязвлений немає. Вологість до-
жи підвищена, еластичність нормальна. Підшкірна жирова
клітковина розвинена слабко. Лимфатические вузли не пальпируются.
Хворий правильного статури.
Розвиток м'язової системи нормостеническое. Зростання - 172
див. Вага - 63 кг. Конституциональный тип - астенічний. Фор-
мало і колір ногтевых фаланг пальців не змінені. Болей в сус-
тавах і з плином м'язів не відчуває, набряклості та інших змін
шкіри у області суглобів не зазначає, порушень форми суста-
вов чи змін їх рухливості нема. При пальпа-
ции икроножных м'язів хворобливості нема.
Під час огляду серці патологічних выпячиваний,
деформацій нема. Пульсація в прекардиальной облас-
ти не виявлено. Пальпаторно верхівковий поштовх визначає-
ся в V межреберье, помірковано резистентный, локалізований.
При вислуховуванні серця: ритм серця правильний, выслуши-
ваются 2 тону, пульс однаковий обох руках, ритмічний, 50
ударів на хвилину. Артеріальний тиск 130/80.
Під час огляду ротовій порожнині: мову звичайній величини, рожево-
го кольору, злегка покритий белесоватым нальотом. Зуби цілі, не-
що з них вражені карієсом. М'яка й твердого небо без
видимих нальотів, плям. Миндалины не збільшено, гнійні
пробки не визначаються. Живіт звичайній форми та конфігурації.
Обидві половини живота семитричны, активно учавствуют в акті
дихання, локальних выпячиваний, втяжений у сфері передній
черевної стінки нема. Шкіра живота блідо рожевого
кольору; оволосение по чоловічому кольору. Грыжевые випини не
визначаються. При перкусії живота в гипогастральной облас-
ти й області обох фланков відзначається високий темпанит.
Над правої реберної дугою збережено тупий звук. Симптом Кера
- слабко позитивний. Симптоми Ортнера, Воскресенського,
Щеткина-Блюмберга - негативні. При пальпації нижній край
печінки гострий, гладкий, помірковано болючий, на 2.5 див выс-
тупает з-під нижнього краю правої реберної дуги по середовищ-
не-ключичной лінії. Пальпаторно селезінка не визначається.
Нирки пропальпировать зірвалася. Симптом Пастернацкого від-
рицателен по обидва боки.
Грудная клітина астенической форми, обидві половини симмет-
ричны. У акті дихання додаткова мускулатура участі не
приймає. Подих носом вільне, черевного типу. Ритм ды-
хания правильний, 20 подихів на хвилину. Резистентность ребер
і межреберных проміжків виражені задовільно. При
порівняльної перкусії легких визначається легочой тон. Над
простором Траубе тимпанический звук збережено. При аус-
культации легких на симетричних ділянках выслушивается ве-
зикулярное подих.
Болі в поперекової, надлобковой областях нема.
Мочеиспускание безболісно, звичайній частоти (4-5 разів у
добу), переважно у денний час. Суточний діурез
становить приблизно 1.6 літра, сеча прозора, і яких чи-
бо змін - у колір і запаху сечі нема.
Головные болю не турбують. Сон рівний, глибокий. Па-
м'яти збережена. Настрій бадьоре. Працездатність сохра-
нена. Зниження зору, слуху під час хвороби не зазначає.
Обаняние не снижено, смак не перекручений.
VIII. П Р Є Д У А Р І Т Є Л Ь М И Й
Д І Ф Д І А Р М Про З
У хворого на процесі обстеження, збору анамнестичес-
ких даних виявлено такі симптоми: біль голови, повы-
шенная температура, зникнення апетиту, загальна слабкість,
почуття нездужання, ломота у тілі, озноб, нудота, блювота,
гострі біль у правом підребер'я, жовтуха, збільшення печінки
на 2.5 сантиметри.
Сходную симптоматику мають такі захворювання: гепа-
тит У, лептоспіроз, жовчно-кам'яна хвороба, пухлина голів-
кі підшлункової залози, захворювання крові.
Для постановки попереднього діагнозу потрібно прогин-
ти дифдиагностику з тими захворюваннями (переважно на
підставі епідеміологічних і зникненню клінічних даних).
Спільним симптомом в хворих лептоспірозом і вірусним ге-
патитом є - жовтуха. Але з даним епіданамнезу ми мо-
жем виключити лептоспіроз оскільки хворий заперечує купання в
водоймах з непроточной водою у попередні захворювання
7-10 днів, а як і контакти з гризунами, хворими животны-
ми. І за даним клінічного обследованияа лептоспіроз отли-
чается від гепатиту А стрімким розвитком хвороби, высо-
дідька лисого температурою, різкими болями в икроножной м'язі, зраді-
ниями в сечі, наростающей ниркової недостатністю. Поэто-
му виходячи з попередні дані виключити дане за-
болевание у курируваного хворого ми можемо, при цьому
необхідні такі додаткові методи обстеження:
біохімічне дослідження крові, серологическое исследова-
ние, загальний аналіз крові.
Спільним симптомом в хворих желчно-каменной хворобою і
на вірусний гепатит є - жовтуха, підвищення температу-
ры, підвищення розміру печінки. Але жовтуха при желчно-камен-
іншої хвороби з'являється після нападу печінкової кольки,
супроводжується ахолией, має перехідний характер, швидко
зникає після зняття больового синдрому. У анамнезі у данно-
го хворого немає даних про приступах біль у правом подреберьи
з іррадіацією в під праву лопатку. Для точної постановки
діагнозу необхідні: біохімічне дослідження крові, про-
щий аналіз крові, УЗД.
Спільним симптомом в хворих з пухлиною голівки поджелу-
дочной залози і на вірусний гепатит є - жовтуха, дис-
пепсические розлади, температура, больовий синдром. Але
при пухлинах підшлункової залози жовтуха наростает і натомість
щодо задовільного самопочуття хворого, ще
до появи жовтяниці виникає шкірний сверблячка. Болі носять опоя-
сывающий характер. Хворий зазначає прогресуюче исхуда-
ние. Позитивний симптом Курвуазье (нерідко виявляється з
великим запізненням). Температура при раку підшлункової ж-
лезы частіше субфебрильная, але у слідстві застою жовчі і саме-
вивающегося цьому грунті холангита, то, можливо ремиттирую-
щей і интермиттирующей. І все-таки для точної постановки
діагнозу необхідно: біохімічне дослідження крові, про-
щий аналіз крові, УЗД.
Спільним симптомом в хворих із хворобами крові й вірусним
гепатитом є - жовтуха, збільшення печінки, підвищення
температури, озноб, загальна слабкість. Але хвороби крові харак-
теризуются вираженої температурної реакцією, ознобами,
світлої сечею, темно-коричневим калом. Для повного уточне-
ния діагнозу потрібно здійснити біохімічне дослідження кро-
ві, загальний аналіз крові.
Спільним симптомом в хворих з на вірусний гепатит Проте й ві-
русным гепатитом У є - жовтуха, збільшення печінки,
підвищення, озноб, загальна слабкість. Проте задля ві-
русного гепатиту У характерний парентеральный шлях зараження,
а гепатиту А - фекально-оральний. Для гепатиту А максі-
мум захворюваності в осінньо-зимовий переиод, що ні характер-
але для гепатиту У. Також відрізняє їх та інфек-ційний період
(2-4 тижня гепатит А, 1-6 місяців гепатит У). Вірусний ге-
патит А характеризується більш поступовим початком, а як і
коротшим продромальным періодом (5-7 днів). Для вірус-
ного гепатиту У характерні біль у суглобах, а гепатиту А
не характерні. При вірусному гепатиті А тривалість жовтяниці
відповідає циклічності інфекційного процесу; 2-3 неде-
чи, а при гепатиті У вона зазвичай значно більш триваліша, осо-
бенно при микст-формах. Також вони різняться по тяжкості ті-
чения і результату захворювання: переважно средне-тяжелое і
легке, з досить рідкісним результатом в хронічної форми - ге-
патит А; переважає важке перебіг від переходом гострого ге-
патита в хронічний гепатит У. Для остаточного установ-
ления діагнозу потрібно здійснити такі дослідження: биохи-
мическое дослідження крові, тимоловую пробу, дослідження
на маркери вірусу гепатитів Проте й У.
IX. П Р Є Д У А Р І Т Є Л Ь М И Й
Д І А Р М Про З
Після проведеного попереднього дифдиагноза, по зі-
вокупности клінічних ознак, епідеміологічних даних,
динаміки розвитку із найбільшою ймовірністю то, можливо сел-
тавлен діагноз: Вірусний гепатит А, жовтянична форма, середовищ-
ній рівня тяжкості. Хронічний холецисто-панкреатит за сто-
дии загострення.
X. П Л А М Про Б З Л Є Д Про У А М І Я
1. Загальний аналіз крові, сечі, калу.
2. Дослідження сечі на биллирубин, уробелин.
3. Біохімічний аналіз крові.
4. Дослідження крові HBsAg, HBeAg, антитіла до HBsAg,
HBeAg,HBcAg.
5. Ультрорзвуковое сканування печінки.
XI. П Л А М Л Є Ч Є М І Я Б Про Л Ь М Про Р Про
1. Постільний режим.
2. Дієта.
3. Дезінтоксикаційна терапія.
4. Препарати що покращують обмін речовин, у печіночної
клітині.
5. Противовирусная терапія.
6. Ферментные препарати.
7. Гепатопротекторы.
XII. Р Є З У Л Ь Т А Т И Про Б З Л Є Д Про У А М І Я
1. Загальний аналіз крові:
Эритроциты - 4,3х10(12)
Гемоглобін - 140 г/л
ЦП - 0,9
Лейкоциты - 4,5х10(9)
Эозинофилы - 2%
Базофилы - 0%
Сегментоядерные - 38%
Моноциты - 8%
Лимфоциты - 42%
ШОЕ - 42 мм/час
2. Загальний аналіз сечі
Колір - зеленувато-бурий
Щільність - 1009
Білок - що невиявлений
Цукор - немає
Лейкоциты - 2-4 до поля зору
Слизь - "+"
Эпителий - "-"
3. Біохімічний аналіз крові
Цукор крові - 6,2 ммоль/л
Загальний білок - 65,6 г/л
Албумин - 40,7 г/л
Билирубин - 13,5 мкмоль/л
Трансаминаза(АЛТ)- 270 мкмоль/ч.л
Трансаминаза(АСТ)- 0,20 ммоль/ч.л
Тимоловая проба - 8,00 од.
Potasium (До) - 4,12 mMol/L
Sodium (Na) - 129 mMol/l
4. Реакція Вассермана
Негативна
5. Група крові
AB(IV) Rh+
6. Аналіз калу
Форма - оформлений. Консистенція - густий. Колір - коричне-
вый. Мышечные волокна не перетравлені, із поперечною исчер-
ченностью. Масні кислоти (+++). Непереваренная клітковина
(++). Крахмал (++). Иодофильные бактерії - незначно.
Слизь - "-". Лейкоциты - "-". Эритроциты - 1-2-3-6 на полі
зору. На яйця глист негативна.
7. Электрокардиография
Ритм правильний, синусовый. Вертикальна електрична
позиція серця. Ознаки поміркованих дистрофічних, диффуз-
ных змін - у міокарді.
RR - 0,80"
PQ - 0,14"
QS - 0,08"
QT - 0,32"
ЧСС - 50
8. Радиоизотопное дослідження
AntiCor - "-"
HBS-Ag - "-"
Anti-HAV - IgM - "+"
HBeAg - "-"
Anti-HBS - "-"
XIII. З А До Л Ю Ч І Т Є Л Ь М И Й
Д І Ф Ф Є Р Є М Ц І А Л Ь М И Й Д І А Р М Про З
У хворого на процесі обстеження, збору анамнестичес-
ких, біохімічних, сіркологічних, інструментальних та інших.
даних виявлено такі ознаки, що дозволяють нам
виключити цього хворого захворювання відібрані в ре-
зультате проведення попереднього диффдиагноза.
Сходную симптоматику мають такі захворювання: гепа-
тит У, лептоспіроз, жовчно-кам'яна хвороба, пухлина голів-
кі підшлункової залози, захворювання крові.
Для постановки заключного діагнозу потрібно здійснити
дифдиагностику з тими захворюваннями виходячи з всіх маю-
щихся даних.
Спільним симптомом в хворих лептоспірозом і вірусним ге-
патитом є - жовтуха. Але за наявними даним ми можемо
виключити лептоспіроз оскільки хворий заперечує купання в у-
доемах з непроточной водою у попередні захворювання 7-10
днів, а як і контакти з гризунами,
Страница 1 из 2 | Следующая страница
Реклама
загрузка...