1. Е.С.Малова, Е.Я.Глазкова, Е.Б.Бунькова, Е.В.Жаркова, А.В.Морозов, В.Г.Морозов - Медицинская компания «Гепатолог», Самара;
2. И.П.Балмасова, Н.Д.Ющук - Московский государственный медико- стоматологический университет

В настоящее время гистологическое исследование биопсийных образцов печеночной ткани является «золотым стандартом» диагностики стадии фиброза печени у больных хроническим гепатитом С (ХГС) [2, 7], но создает определенный риск для здоровья пациента [2]. В связи с этим вполне объясним повышенный интерес современных исследователей к неинвазивным методам диагностики стадий фиброза, сопровождающего развитие хронического гепатита С, что является очень важным диагностическим этапом, поскольку позволяет определять прогноз хронического заболевания печени и контролировать эффективность его лечения [8, 13].

Единая классификация неинвазивных способов диагностики фиброза печени у больных ХГВ и ХГС на настоящий момент отсутствует, однако современные разработки активно ведутся одновременно в двух больших направлениях: (1) определение в крови больных сывороточных маркеров печеночного фиброза и (2) развитие методов визуализации печени.

Первые условно делятся на непрямые тесты неинвазивной диагностики фиброза печени, основанные на определении степени изменения рутинных показателей крови больных, и прямые, изучающие сывороточные уровни специфических фиброзных биомаркеров [10, 12]. К непрямым маркерам фиброза печени, прежде всего, традиционно относят АсАТ/АлАТ соотношение (ААС, AAR), которое при значении показателя >1 свидетельствует в пользу цирроза печени [10]. Индекс соотношения АсАТ и числа тромбоцитов (APRI), описанный C.T.Wai et al. [15], позволяет почти у 50% пациентов классифицировать стадию фиброза печени без применения биопсии. Индекс Форнса дает возможность идентифицировать значимый фиброз печени (F2- F4 по шкале Scheuer) при ХГС посредством вычисления индекса, получаемого из показателей возраста, содержания гаммаглутаматпептидазы (ГГТ), холестерина и тромбоцитов в крови [13]. Японскими исследователями был предложен ФиброИндекс, вычисляемый по разработанной формуле с использованием числа тромбоцитов, уровня АсАТ и -глобулинов крови [13]. FIB-4 основан на комбинации числа тромбоцитов, уровня АсАТ и АлАТ [14]. В последнее время широкое распространение среди неинвазивных способов диагностики выраженности фиброза печени при ее хронических заболеваниях получили Фибротесты (BioPredictive, Франция): ФиброТест, АктиТест, Фибро-АктиТест, ФиброМакс. ФиброТест разработан на основе анализа широкого диапазона биохимических параметров и включает: альфа 2-макроглобулин, гаптоглобин, аполипопротеин А1, гамма- глутамилтранспептидазу (ГГТ), общий билирубин в сочетании с данными о возрасте, весе, росте и поле пациента. АктиТест помимо перечисленных 5 компонентов включает дополнительно АлАТ, а Фибро-АктиТест объединяет в себе два предыдущих способа диагностики [3, 9].

Медиаторы фиброгенеза и компоненты внеклеточного матрикса (коллаген I, III, IV типов, гиалуроновая кислота, ламинин и его фрагменты, хрящевой гликопротеин YKL-40, металлопротеиназы - ММР, тканевые ингибиторы металлопротеиназ - ТIMP, цитокины, др.) при их определении в сыворотке крови отражают состояние баланса между процессами фиброгенеза и фибролиза в печени и широко используются в качестве прямых биомаркеров фиброзных изменений в органе, в том числе при ХГС [12].

Среди визуальных методов диагностики фиброза печени наиболее перспективным представляется эластометрия печени, применяют также ультразвуковое исследование печени в В–режиме, допплеровское исследование сосудов печени, компьютерную или магнитно-резонансную томографию [1, 6, 16].

В литературе последних лет представлено также множество комбинированных способов неинвазивной диагностики стадий фиброза печени при хронических вирусных гепатитах с использованием разнообразных сочетаний инструментальных методов, прямых и непрямых сывороточных фибромаркеров (Fibrospect II, Hepascore, Fibrometer и др.) [5, 13].

В свое время нами был предложен Иммунотест ХГС/F3, который позволяет с высокой чувствительностью и специфичностью избирательно определять стадию F3 фиброза печени (по шкале METAVIR) у больных хроническим гепатитом С и дает возможность своевременно прогнозировать развитие цирроза печени [4]. В состав теста входит набор из 9 показателей в определенных интервалах значений: CD3+CD56+ клетки >3,7% или >0,08*109/л; CD3+/СD56+/CD4+ клетки >23,8%; CD3+/CD56+/CD8+ клетки 66,7%; CD56+/ CD94+ клетки 98,4%; CD56+/NKp46+ клетки 40,5%; CD56+/ CD107a+ клетки
Целью исследования служило получение с помощью мета-анализа доказательств преимущества предложенного оригинального Иммунотеста ХГС/F3 перед существующими аналогами неинвазивной диагностики одной из стадий фиброза печени у больных хроническим гепатитом С. Исследование выполнено при финансовой поддержке Министерства образования и науки Российской Федерации (Государственный контракт №11.519.11.2034 от 01.12.2011 г.)

Проведение мета-анализа предполагало обобщение данных систематического обзора широкого спектра исследований, посвященных неинвазивным способам определения стадий фиброза печени у больных хроническим гепатитом С, а использованная база данных содержала все доступные исследования в форме рандомизированных моделей, опубликованных с 2005 по 2010 гг.

Предварительный отбор включал поиск данных литературы путем обращения к источникам информации, относящимся к предметным областям биологии, медико- биологических наук, медицины. Для детального ознакомления с отобранными источниками были разработаны критерии включения данных в мета-анализ: (1) рандомизированный характер клинического исследования; (2) материалом для исследования служили: больные хроническими вирусными гепатитами в возрасте старше 18 лет без сопутствующих инфекционных заболеваний (ВИЧ, туберкулез, др.) и иммунопатологических состояний, не получавшие последние 6 месяцев противовирусного лечения; (3) наличие сопоставления неинвазивного и инвазивного (биопсия) методов исследования печени с определением в ходе последнего стадии фиброза органа по шкале METAVIR; (4) цифровые данные, полученные неинвазивным методом, четко распределены по стадиям фиброза; (5) данные подвергнуты соответствующей статистической обработке с обязательным построением ROC- кривой на основе логистической регрессии соотношения чувствительности и специфичности с указанием AUROC (площади под ROC-кривой).

Построение форест-графиков как результата мета-анализа проводилось с использованием программы Comprehensive Meta-Analysis, Version 2,0.

Pезультаты и обсуждение

Отбор данных для мета-анализа проводился в соответствии с блок-схемой, отраженной на рисунке 1.

В процессе ознакомления с источниками литературы по предмету проведенных исследований было проанализировано 1478 публикаций, из них 1319 зарубежных и 159 отечественных источников, в том числе 41 патентное исследование. Для детального полнотекстового ознакомления было отобрано 117 источников, дальнейший анализ которых проводился в четком соответствии с критериями включения работ в мета-анализ. В результате 86 публикаций были исключены из дальнейшего анализа как несоответствующие выбранным критериям включения.

Из 31 публикации, отобранной для мета-анализа в виде полного текста, только в трех работах, принадлежащих Ч.С.Павлову и др., 2007 [3], О.Н.Коноваловой, 2009 [1] и Т.Poynard et al., 2007 [11], была сделана попытка провести сопоставление неинвазивных методов диагностики фиброза печени с конкретными стадиями фиброза по шкале METAVIR от F1 до F4.

Рис. 1. Блок-схема, отражающая процесс отбора исследований для мета-анализа

Поскольку именно такой подход был использован в данной работе, мы сочли возможным провести сопоставление наших данных по апробации Иммунотеста ХГС/F3 и других неинвазивных методов с результатами исследований указанных авторов с использованием приемов мета-анализа, а для расширения спектра сравниваемых методов использовались еще и собственные данные. Результаты мета-анализа представлены в таблице 1 и на рисунке 2.

Таблица 2. Сводные данные по соответствию инвазивного и неинвазивных способов определения стадии фиброза печени у больных хроническим гепатитом С

Рис. 57. Форест-график AUROC с учетом собственных данных при ХГС

Довольно весомым и диагностически точным представляется исследование, проведенное Ч.С.Павловым [3], по оценке транзиентной эластографии печени при ХГС. Уже на стадии фиброза F1 значения AUROC были довольно высоки (0,90), хотя и имелся более значительный, чем на остальных стадиях диапазон 95% доверительного интервала. На 2-й и 3-й стадиях фиброза печени диагностическая точность метода в значениях AUROC была примерно одинаковой и несколько выше, чем на стадии F1. Наиболее высокая диагностическая точность эластографии достигалась на стадии цирроза печени (F4), что в полной мере соответствует клиническому опыту применения этого метода.

На стадиях F1, F2 и F4 значения AUROC Иммунотеста ХГС/F3 были чрезвычайно низки, но на стадии F3 уровень соотношения чувствительности и специфичности метода (AUROC ) были значительно выше, чем при других методах. Иными словами, Иммунотест ХГС/F3 имеет относительно узкую область применения – для диагностики стадии предцирротических изменений F3 при ХГС, но именно благодаря этому обстоятельству предлагаемый нами способ обладает чувствительностью и специфичностью около 100% и может использоваться с прогностической целью – для отнесения больных ХГС в группу риска по развитию цирроза печени.

Полученные нами данные по Иммунотесту ХГС/F3, отраженные на форест-графике, принципиально отличались от характера оценки других методов. Что касается преимуществ Иммунотеста ХГС/F3 перед такими индексами как AAR, Forns, FIB-4, APRI, определяемых у обледованных больных хроническим гепатитом С, то можно только подчеркнуть, что по диагностической возможности идентифицировать стадию F3 к предлагаемому Иммунотесту ХГС/F3 ближе всего находится индекс APRI, но он уступает первому по избирательности тестирования и имеет значительно больший доверительный интервал значений).

Правильная оценка степени фиброза и темпов прогрессирования хронического гепатита С приобретает особую актуальность в связи с разработкой новых схем лечения данной инфекции, в том числе, с использованием нового класса препаратов - ингибиторов протеазы вируса гепатита С. Первыми препаратами данного класса, одобренными к применению в США и Европе, явились ингибиторы сериновой S3/4 протеазы – телапревир и боцепревир. В клинических исследованиях III фазы показано, что включение этих препаратов в схему противовирусной терапии позволяет значительно повысить ее эффективность у пациентов, как получавших ранее, так и не получавших терапию пегилированным интерфероном и рибавирином, в том числе у больных с прогрессирующими поражениями печени (фиброз F3-F4). Значимая эффективность телапревира показана даже для пациентов, ранее вообще не отвечавших на лечение («нулевые ответчики», УВО в группе телапревира 31% по сравнению с 5% в группе контроля, без препарата).

Достаточно высокая стоимость тройной терапии является основанием для разработки методов прогнозирования конечного эффекта терапии в максимально ранние сроки лечения на основании оценки ряда факторов до начала лечения. Решение о проведении противовирусной терапии ХГС (в том числе и назначении тройной терапии, включающей ингибиторы протеазы) должно приниматься индивидуально для каждого пациента с учетом тяжести гистологических изменений в печени, потенциального риска развития побочных эффектов, ожидаемой эффективности лечения и сопутствующих заболеваний. Это позволит избежать значительных финансовых затрат при назначении заведомо неэффективной схемы терапии.

1. Большинство способов неинвазивной диагностики стадий фиброза печени у больных хроническим гепатитом С, оцененных по величине AUROC и представленных в научной литературе и патентной базе последних 5 лет, лишь приблизительно соответствуют диагностической задаче и не отражают полного соответствие метода той или иной стадии.
2. Среди способов неинвазивной диагностики стадий фиброза печени у больных хроническим гепатитом С в оценке по величине AUROC, с наибольшей эффективностью выявляется цирроз печени с использованием транзиентной эластографии.
3. По данным мета-анализа Иммунотест ХГС/F3 обладает высокой конкурентоспособностью по сравнению с другими методами неинвазивной диагностики фиброза печени у больных хроническим гепатитом С, особенно в аспекте регистрации предцирротических фиброзных изменений в печени и отнесения больного в группу риска по развитию цирроза.
4. По данным мета-анализа представляется возможным в дальнейшем комбинировать Иммунотест ХГС/F3 с индексом APRI и транзиентной эластографией для регистрации перехода хронического гепатита С со стадии фиброза F3 (предцирротической) на стадию цирроза печени как критерия смены врачебной тактики.
5. Учет тяжести гистологических изменений в печени важно для выбора наиболее эффективной схемы противовирусной терапии, в том числе, предусматривающей включение ингибиторов протеазы для лечения пациентов с циррозом печени в исходе хронического гепатита С.

1. Коновалова О.Н. Неинвазивная инструментальная диагностика фиброза печени при хронических гепатитах В и С. Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Москва. – 2010.
2. Майер К.П. Гепатит и последствия гепатита / Москва: ГЭОТАР-МЕДИА. – 2004. – 720 с.
3. Павлов Ч.С., Глушенков Д.В., Ивашкин В.Т. Современные возможности эластометрии, фибро- и акти-теста в диагностике фиброза печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2008. – Т.18. – N4. – С. 43-52.
4. Ющук Н.Д., Балмасова И.П., Знойко О.О. и др.Способ оценки фиброза печени у больных хроническим вирусным гепатитом С // Патент РФ № 2416794 от 20.04.2011
5. Bourliere M., Penaranda G., Ouzan D. et al. Optimized stepwise combination algorithms of non invasive liver fibrosis scores including Hepascore in HCV patients // Am. J. Trop. Med. Hyg. – 2010. – Vol. 82, N3. – P. 454-458.
6. Fierbinteanu-Braticevici C., Andronescu D., Usvat R. et al. Acoustic radiation force imaging sonoelastography for noninvasive staging of liver fibrosis // World J. Gastroenterol. – 2009. – Vol. 15, N44. – P. 5525-5532.
7. Friedrich-Rust M., Ong M.F., Herrmann E. et al. Real-time elastography for noninvasive assessment of liver fibrosis in chronic viral hepatitis // AJR Am. J. Roentgenol. – 2007. – Vol. 188, N3. – P. 758-764.
8. Goertz R.S., Zopf Y., Jugl V. et al. Measurement of liver elasticity with acoustic radiation force impulse (ARFI) technology: an alternative noninvasive method for staging liver fibrosis in viral hepatitis // Ultraschall. Med. – 2010. – Vol. 31, N2. – P. 151-155.
9. Halfon P., Munteanu M., Poynard T. FibroTest-ActiTest as a non-invasive marker of liver brosis // Gastroenterol. Clin. Biol. – 2008. – Vol. 32, N 6, Suppl. 1. – P. 22-38.
10. Loaeza-del-Castillo A., Paz-Pineda F., Oviedo-Crdenas E. et al. AST to platelet ratio index (APRI) for the noninvasive evaluation of liver fibrosis // Ann. Hepatol. – 2008. – Vol. 7, N4. – P. 350-357.
11. Poynard T., Morra R., Halfon P. et al. Meta-analyses of Fibrotest diagnostic value in chronic liver disease // BMC Gastroenterol. – 2007. – Vol. 7. – P. 40-48.
12. Sebastiani G., Alberti A. Non invasive fibrosis biomarkers reduce but not substitute the need for liver biopsy // World J. Gastroenterol. – 2006. – Vol. 12, N23. – P. 3682-3694.
13. Stauber R.E., Lackner C. Noninvasive diagnosis of hepatic fibrosis in chronic hepatitis C // World J. Gastroenterol. – 2007. – Vol. 13, N32. – P. 4287-4294.
14. Vallet-Pichard A., Mallet V., Nalpas B. et al. FIB-4: an inexpensive and accurate marker of fibrosis in HCV infection. comparison with liver biopsy and fibrotest // Hepatology. – 2007. – Vol. 46, N1. – P. 32-36.
15. Wai C.T., Greenson J.K., Fontana R.J. et al. A simple noninvasive index can predict both significant fibrosis and cirrhosis in patients with chronic hepatitis C // Hepatology. – 2003. – Vol. 38, N2. – P. 518-526.
16. Yin M., Jayant A., Talwalkar J.A. et al. A preliminary assessment of hepatic fibrosis with magnetic resonance elastography // Clin. Gastroenterol. Hepatol. – 2007. – Vol. 5, N10. – P. 1207–1213.